بیمه تکمیلی درمان نوعی پوشش بیمه‌ای اضافه بر بیمه پایه است. بیمه تکمیلی درمانی هزینه‌های مختلف خدمات درمانی و پزشکی مثل بستری، جراحی سرپایی و حتی بیماری‌های سختی مانند سرطان یا حمله قلبی را تا سقف پوشش معین در بیمه نامه تحت پوشش قرار می‌دهد. از طرفی بیمه نامه تکمیلی درمان شامل بعضی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه پایه نیست (مانند هزینه‌های دندانپزشکی و بینایی)، هم می‌شود.
استعلام بیمه درمان تکمیلی در شرایط زیر ضروری است:
بیمه تکمیلی درمان در قالب طرح‌های مختلفی ارائه می‌شود. بیمه های تکمیلی به‌شکل زیر دسته‌بندی می‌شوند:
بیمه تکمیلی انفرادی نوعی بیمه نامه درمانی تکی و جداگانه است که فقط برای یک نفر صادر می‌شود. هرکسی می‌تواند با داشتن بیمه پایه خودش را بیمه تکمیلی هم بکند. بیمه انفرادی تکمیلی شامل همه پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی گروهی می‌شود. فقط قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی یا سازمانی بیشتر است. البته مقدار حق بیمه درمان تکمیلی انفرادی به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه و نوع پوشش‌ها بستگی دارد و هرچقدر سقف تعهدات بیشتری انتخاب کنیم مبلغ حق بیمه انفرادی هم بیشتر می‌شود.
درضمن برای بازنشستگان سازمان اجتماعی هم از طرف این سازمان بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی ارائه می‌شود.
بیمه تکمیلی خانواده هم درواقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که فرد می‌تواند همزمان خودش و اعضای خانواده‌اش را تحت پوشش بیمه نامه درمان قرار بدهد. اگر سرپرست خانواری از طرف محل کار بیمه تکمیلی نشده باشد می‌تواند بیمه تکمیلی خانوادگی بخرد و همسر و فرزندان و حتی پدر و مادر خود را هم بیمه کند.
تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است. در زمان خرید بیمه تکمیلی سازمانی هم خود کارفرما نوع، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب میکند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی سازمانی قرار بدهند.
بسته به نوع بیمه نامه و شرایط بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی پوشش‌های هر بیمه درمانی تکمیلی متفاوت است. به‌طور کلی لیست پوشش های بیمه درمان تکمیلی عبارتند از:
ردیف | پوشش های بیمه تکمیلی |
۱ | هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد |
۲ | هزینه عمل‌های جراحی فوق تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان |
۳ | هزینه انواع خدمات پاراکلینیکی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتیاسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری |
۴ | هزینه سایر خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی |
۵ | هزینه جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی |
۶ | هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی |
۷ | هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری |
بیمه‌شده تکمیلی می‌تواند درصورت نیاز پوشش‌های زیر را هم به بیمه نامه اضافه کند:
سهم پرداختی بیمه‌های پایه مثل بیمه‌های تامین اجتماعی یا خدمات درمانی برای هزینه‌های پزشکی و درمانی تحت پوشش معمولا نهایت 30درصد است. اما در بیشتر مواقع هزینه کارهای درمانی و تشخیصی حتی آزمایش یا یک عکس سی‌اتی‌اسکن ساده بسیار بالاست. بسیاری از خدمات کلینکی و آزمایشگاهی و پاراکلینکی هم عملا تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار ندارند. مزیت اصلی بیمه درمان تکمیلی جبران حداکثری هزینه کارهای درمانی و بیمارستانی است. این بیمه نامه تقریبا تمام یا دست‌کم بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی را جبران میکند.
صدور بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرایط زیر را دارد:
قیمت بیمه تکمیلی براساس تعداد پوشش‌های درخواستی و سقف تعهدات انتخابی بیمه نامه محاسبه می‌شود. یعنی هرچقدر تعداد پوشش‌های بیمه نامه بیشتر و پرداخت تعهدات با مبالغ بالاتر داشته باشد هزینه بیمه تکمیلی هم بیشتر می‌شود. از طرف دیگر حق بیمه برای افراد با سن بالاتر هم بیشتر می‌شود. مثلا هزینه بیمه تکمیلی انفرادی افراد ۶۰ تا ۷۰ ساله و همچنین بین ۷۱ تا ۸۰ ساله هر کدام با درصد‌های متفاوت اضافه می‌شود.
بیشتر شرکت‌های بیمه هم طرح‌های مختلفی برای بیمه تکمیلی دارند که نوع پوشش و سقف تعهدات مختلفی دارند.
میزان فرانشیز بیمه‌های درمان با توجه به شرایط بیمه‌نامه بین 10 تا ۳۰ درصد محاسبه می‌شود. یعنی سهم بیمه گزار از پرداخت هزینه‌های درمانی 10 تا 30 درصد خواهد بود و شرکت بیمه 70 تا 90 درصد هزینه را پرداخت میکند. اگر بیمه‌شده بیمه پایه داشته باشد سهم 30 درصدی فرانشیز او را بیمه‌گر پایه پرداخت میکند. در غیر این صورت سهم فرانشیز از او کسر می‌شود.
پرداخت حق بیمه تکمیلی می‌تواند یک‌جا باشد یا به‌صورت اقساط شش، هشت یا دوازده ماهه از دریافت شود.
برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی می‌توانیم به دو روش عمل کنیم:
در این مراکز نیازی به پرداخت هزینه بابت آزمایش دادن یا گرفتن عکس سیتیاسکن و ... نیست و فقط باید کد ملی بیمه‌شده را به پذیرش مرکز درمانی طرف قرارداد اعلام کنیم. البته گاهی برخی مراکز معرفی‌نامه از شرکت بیمه تکمیلی هم می‌خواهند.
در این مراکز باید اول خودمان هزینه را پرداخت کنیم و بعد هزینه را از شرکت بیمه بگیریم. البته حتما باید فاکتور هزینه‌های پرداختی درمان را به همراه اصل گواهی و دستور پزشک، اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و ... را به شرکت بیمه تحویل بدهیم. درواقع حداکثر 5 تا 10 روز بعد از دریافت خدمات درمانی باید هزینه خدمات انجام شده را به شرکت بیمه اعلام کنیم.